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第14回学術集会 懇親会 予約申し込みフォーム

平成30年3月17日に開催される第14回学術集会懇親会の予約の申し込みフォームです。
なお登録メールアドレスには、会員登録時に登録したアドレスを正確に入力してください。

第14回学術集会 懇親会

日時 : 平成30年3月17日(土) 18:10〜
会場 : 金沢大学 医学部記念館 
定員 : 先着50名様まで(予約は、研究会会員限定)
会費 : 3,000円

予約されたされた方は、17日当日、受付に設置する「懇親会受付」にて、会員番号とお名前
を申し出て3,000円をお支払い下さい。チケットをお渡し致します

*当日も販売致しますが、予約者が優先となっています。

申し込み開始日
平成30年2月1日から平成30年3月7日まで。

注意!!
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。

会員番号(半角で5桁入力 00XXX)

 氏名 (姓と名の間にはスペースを入れてください)
漢字(全角)  (泌尿器 太郎)
フリガナ (全角カナ)  (ヒニョウキ タロウ)
性別


登録メールアドレス(半角入力 半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。)

登録メールアドレス (再度半角入力)

勤務先(学生は学校名)

所属(例:検査部 臨床検査医学など 無い場合は なし で)


連絡先電話番号(半角入力 例 03-3X2X-X111:ハイフン「-」を入れてください)

内線番号(直通の場合は、直通と入力してください 例 直通)


 懇親会参加を希望します

質問などありましたら、こちらへ


入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。(送信されない場合は、アドレスの入力に不備があります。

*全ての項目は必須入力となっています。