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第15回学術集会 事前登録 申し込みフォーム(2019年会員用)

2019年3月に開催される第15回学術集会の事前登録の申し込みフォームです。
なお登録メールアドレスには、会員登録時に登録したアドレスを正確に入力してください。

申し込み開始日
平成31年1月5日から平成31年2月28日15時入金時まで。
 *注意:事前申込みは、2月22日にて締め切ります。

 なお、この登録だけでは本登録となりません。
 研究会からの入金方法についてのメールに記載の口座へ事前申し込み参加費をお支払い下さい。
 参加費の入金を確認後、本登録となりますのでご了承下さい。
 期日以内の入金が認められない場合には、キャンセルとなります。

 継続年会費未納の方は、同時に継続年会費1000円をお支払い下さい。

注意!!
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。

会員番号(半角で5桁入力 00XXX)

 氏名 (姓と名の間にはスペースを入れてください)
漢字(全角)  (泌尿器 太郎)
フリガナ (全角カナ)  (ヒニョウキ タロウ)
性別


登録メールアドレス(半角入力 半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。)

登録メールアドレス (再度半角入力)

勤務先(学生は学校名)

所属(例:検査部 臨床検査医学など 無い場合は なし で)


連絡先電話番号(半角入力 例 03-3X2X-X111:ハイフン「-」を入れてください)

内線番号(直通の場合は、直通と入力してください 例 直通)


質問などありましたら、こちらへ


入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。(送信されない場合は、アドレスの入力に不備があります。

*全ての項目は必須入力となっています。