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第15回学術集会　懇親会　予約申し込みフォーム

平成31年３月23日に開催される第１４回学術集会懇親会の予約の申し込みフォームです。
なお登録メールアドレスには、会員登録時に登録したアドレスを正確に入力してください。

第１５回学術集会　懇親会

日時　：　平成３１年３月２３日（土）　１８：１０〜
会場　：　国際医療福祉大学赤坂キャンパス　２階カフェテリア
定員　：　先着５０名様まで（予約は、研究会会員限定）
会費　：　４，０００円

予約されたされた方は、２３日当日、受付に設置する「懇親会受付」にて、会員番号とお名前
を申し出て４,０００円をお支払い下さい。チケットをお渡し致します。
＊当日も販売致しますが、予約者が優先となっています。

申し込み開始日
平成３１年２月８日から平成３１年３月７日まで。

注意！！
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。
会員番号（半角で5桁入力　00XXX）

　氏名　（姓と名の間にはスペースを入れてください）
漢字（全角） 　（泌尿器　太郎）
フリガナ （全角カナ） 　（ヒニョウキ　タロウ）
性別
男 女

登録メールアドレス（半角入力　半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。）

登録メールアドレス (再度半角入力)

勤務先（学生は学校名）

所属(例：検査部　臨床検査医学など　無い場合は　なし　で）


連絡先電話番号（半角入力 例　03-3X2X-X111：ハイフン「-」を入れてください）

内線番号（直通の場合は、直通と入力してください 例　直通）


　懇親会参加を希望します

質問などありましたら、こちらへ


入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。（送信されない場合は、アドレスの入力に不備があります。）

＊全ての項目は必須入力となっています。