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第17回学術集会 オンデマンド配信 申し込みフォーム(2022年会員用)

2022年3月20日に開催した第17回学術集会オンデマンド配信の申し込みフォームです。
なお登録メールアドレスには、会員登録時に登録したアドレスを正確に入力してください。

申し込み開始日
2022年3月25日から2022年4月5日15時入金時まで。
 
 なお、この登録だけでは本登録となりません。
 研究会からの入金方法についてのメールに記載の口座へ事前申し込み参加費をお支払い下さい。
 参加費の入金を確認後、本登録となりますのでご了承下さい。
 期日以内の入金が認められない場合には、キャンセルとなります。

 継続年会費未納の方は、同時に継続年会費1000円をお支払い下さい。

注意!!
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。

会員番号(半角で5桁入力 00XXX)

 氏名 (姓と名の間にはスペースを入れてください)
漢字(全角)  (泌尿器 太郎)
フリガナ (全角カナ)  (ヒニョウキ タロウ)
性別


登録メールアドレス(半角入力 半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。)

登録メールアドレス (再度半角入力)

勤務先(学生は学校名)

所属(例:検査部 臨床検査医学など 無い場合は なし で)


連絡先電話番号(半角入力 例 03-3X2X-X111:ハイフン「-」を入れてください)

内線番号(直通の場合は、直通と入力してください 例 直通)


質問などありましたら、こちらへ


入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。(送信されない場合は、アドレスの入力に不備があります。

*全ての項目は必須入力となっています。