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腎・泌尿器検査研究会への入会手続きについて

平成29年度は平成29年1月5日から募集を開始いたします。
(12/1〜12/31までに申請された方へのご入会お手続き案内は、1/5以降に致します)

本研究会に入会希望の方は、下記の項目を全て入力して送信して下さい。
後日、担当者より会費振込先などをご連絡いたします。
なお、会費の納入を持って会員資格が発生いたしますのでご了承ください。
*会員資格は、入会時期と問わず年単位(1月1日〜12月31日まで)となります。
メールアドレスをお持ちで無い方は取得後に申込手続きをお願いします。
登録可能なメールアドレスは、個人所有のものに限ります。
職場内の共通アドレスは禁止です。
この件に同意できない方は、入会することが出来ません。

注意!!
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。
メールアドレスに不備があると担当者から連絡することが出来ません。

お名前 (姓と名の間にはスペースを入れてください・半角カナは禁止です。)
漢字(全角)  (泌尿器 太郎)
フリガナ (全角カナ)  (ヒニョウキ タロウ)
   
性別


メールアドレス(半角入力 半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。)

メールアドレス (再度半角入力)

勤務先(学生は学校名)

所属(例:検査部 臨床検査医学など 無い場合は なし で)


職種
医師   臨床検査技師  看護師  その他 学生

郵便番号(半角で入力)

勤務先住所(都道府県から入力してください。 例:東京都千代田区XXX町XX-XX-X)


連絡先電話番号(半角入力 例 03-3X2X-X111:ハイフン「-」を入れてください)

内線番号(直通の場合は、直通と入力してください 例 直通)


 
メッセージ

入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。(送信されていない場合は、アドレスの入力に不備があります。

*メッセージ以外の全ての項目は必須入力となっています。
*携帯電話のアドレスの方で、ドメイン指定受信を設定されている方は、ここで「送信する」を実行する前に、
 「numt.net」 のドメインを設定してください。
  文字数切れや、メール設定不備による、連絡メールが届かない などの対応はできませんのでご了承下さい。