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腎・泌尿器検査研究会への再入会手続きについて


再入会希望の方は、下記の項目を全て入力して送信して下さい。
後日、担当者より会費振込先などをご連絡いたします。
なお、会費の納入を持って会員資格が発生いたしますのでご了承ください。
*会員資格は、年単位となります。
メールアドレスをお持ちで無い方は取得後に申込手続きをお願いします。
登録可能なメールアドレスは、個人所有のものに限ります。
職場内の共通アドレスは禁止です。
この件に同意できない方は、入会することが出来ません。

注意!!
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。
メールアドレスに不備があると担当者から連絡することが出来ません。

お名前 (姓と名の間にはスペースを入れてください)
会員番号 
漢字(全角)  (泌尿器 太郎)
フリガナ (全角カナ)  (ヒニョウキ タロウ)
性別

以前に登録していたメールアドレス

今回登録するメールアドレス(半角入力 半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。)

もう一度メールアドレスを入力 (再度半角入力)

勤務先(学生は学校名)

所属(例:検査部 臨床検査医学など 無い場合は なし で)


職種
医師   臨床検査技師  看護師  その他 学生

郵便番号(半角で入力)

勤務先住所(都道府県から入力してください。 例:東京都千代田区XXX町XX-XX-X)


連絡先電話番号(半角入力 例 03-3X2X-X111:ハイフン「-」を入れてください)

内線番号(直通の場合は、直通と入力してください 例 直通)


第14回学術集会の事前申し込み (2018/02/21まで)
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メッセージ

入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。(送信されていない場合は、アドレスの入力に不備があります。

*メッセージ以外の全ての項目は必須入力となっています。
*携帯電話のアドレスの方で、ドメイン指定受信を設定されている方は、ここで「送信する」を実行する前に、
 「numt.net」 のドメインを設定してください。
 また、文字数が255文字を超えますので、Docomoの携帯で、ムーバの方は、必ず分割受信設定を行ってください。
 文字数切れや、メール設定不備による、連絡メールが届かない などの対応はできませんのでご了承下さい。