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第２１回学術集会　事前登録　申し込みフォーム（2026年会員用）

２０２６年２月２１日・２２日に開催される第２１回学術集会の事前登録の申し込みフォームです。
なお登録メールアドレスには、会員登録時に登録したアドレスを正確に入力してください。

申し込み開始日
２０２５年１２月１日から２０２６年２月６日まで。
　＊注意：事前申し込みの入金は、２月１０日１５時まで

　なお、この登録だけでは本登録となりません。
　研究会からの入金方法についてのメールに記載の口座へ事前申し込み参加費をお支払い下さい。
　参加費の入金を確認後、本登録となりますのでご了承下さい。
　期日以内の入金が認められない場合には、キャンセルとなります。

　継続年会費未納の方は、同時に継続年会費1000円をお支払い下さい。

注意！！
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。
会員番号（半角で5桁入力　00XXX）

　氏名　（姓と名の間にはスペースを入れてください）
漢字（全角） 　（泌尿器　太郎）
フリガナ （全角カナ） 　（ヒニョウキ　タロウ）
性別
男 女

登録メールアドレス（半角入力　半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。）

登録メールアドレス (再度半角入力)

勤務先（学生は学校名）

所属(例：検査部　臨床検査医学など　無い場合は　なし　で）

連絡先電話番号（半角入力 例　03-3X2X-X111：ハイフン「-」を入れてください）

内線番号（直通の場合は、直通と入力してください 例　直通）

質問などありましたら、こちらへ


入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。（送信されない場合は、アドレスの入力に不備があります。）

＊全ての項目は必須入力となっています。